Профильная школа артериальной гипертонии
занятие 1
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТОНИЯ (гипертензия, гипертоническая болезнь, эссенциальная, первичная) -
неоднократно фиксируемое повышение АД более 140/90 мм рт. ст.;
повышение
систолического выше 140 мм
рт. ст. и (или) диастолического от 90 и более для лиц от 18 лет и старше.
повышение АД
при отсутствии патологии какого-либо органа, устранение которой могло бы
повлечь за собой нормализацию АД.
распространенность
заболевания очень высока: от 20 до 30% населения от 18 лет. Частота его с
возрастом повышается и превышает 50% среди лиц старше 65 лет. Есть данные, что
35-45% случаев заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии
непосредственно связаны с АГ.
Смертность не
леченых пациентов с АГ в несколько раз больше по сравнению с получающими
лечение (от инсульта, ИБС, СН, аритмий).
Так, по
данным кооперативной программы по контролю АГ, проводившейся в начале 80-х
годов в различных городах Советского Союза, среди мужчин 35-54 лет в Москве,
Челябинске, Нальчике она составляла 30%, в то время как в Ростове – на - Дону,
Норильске и Чебоксарах — 17-20%. В этом же исследовании были отмечены
недостаточная информированность больных о наличии у них АГ (в среднем о своем
повышенном АД знали 57%), низкий охват лечением (в среднем 17%) и
незначительное число эффективно леченных больных (в среднем 8%). Поэтому
организационные мероприятия, направленные на выявление лиц с АГ и привлечение
их к регулярной длительной гипотензивной терапии, сочетающейся с коррекцией
других факторов риска, имеют первостепенное значение для решения проблемы
контроля АГ на локальном, региональном и национальном уровнях. Результаты
эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, выявили
четкую зависимость между повышенным уровнем АД и мозговыми инсультами, ИБС,
застойной сердечной недостаточностью и почечными заболеваниями. Объединенные
данные 9 проспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с ДАД,
равным 105 мм
рт. ст., риск развития мозговых инсультов в 10 раз выше, а ИБС — в 5 раз выше,
чем у лиц с ДАД, равным 76 мм
рт. ст. Эти данные указывают также на то, что длительное снижение в популяции
ДАД на 5 и 10 мм
рт. ст. приведет к снижению частоты мозговых инсультов соответственно на 34 и
56%, а ИБС - на 21 и 37%.
Данные
национальных обследований показали, что по ныне действующим критериям ВОЗ
распространенность АГ составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин. При
проведении массовых измерений АД обнаружено, что о наличии заболевания знали
58,9 % женщин и 37 % мужчин, а лечатся по поводу заболевания только 45,7 % женщин
и 21,6 % мужчин, но лечение эффективно лишь у 17,5 % женщин и 5,7% мужчин.
Ежегодно
в России от сердечно-сосудистой патологии гибнет 1 000 000 человек.
Вопрос к
аудитории: Выводы о том, необходимо ли лечение, сделайте сами и озвучьте их.
Возможный
механизм развития.
АД
складывается из сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления
сосудов (ОПСС), поэтому для возникновения АГ необходимо повышение СВ, ОПСС или
обеих этих переменных. Демонстрация схемы патогенеза АГ (приложение рисунок N°
1). Принимая во внимание, что увеличение СВ в физиологических условиях должно
вызывать падение ОПСС, можно предположить, что у больных АГ имеется аномально
высокое для их статуса ОПСС. При АГ почки теряют способность поддерживать
нормальное АД путем снижения резорбции натрия и увеличения диуреза. У больных
наблюдается аномально высокий объем циркулирующей крови.
Возможно,
нарушение резорбции Nа передается по наследству. Остальные механизмы до конца
не изучены.
Напряжение,
стресс, воздействуя на сосудодвигательный центр головного мозга, активизирует
симпатоадреналовую систему, что приводит к выделению надпочечником адреналина
или (и) норадреналина, которые увеличивают частоту и силу сердечных сокращений
( СВ ) и спазм сосудов ( увеличение ОПСС ). Спазм сосудов уменьшает приток
крови к органам, на который надпочечник выделяет в кровь альдостерон, а почка
ренин, превращающийся в ангиотензин. Последние факторы приводят к сужению
просвета сосудов.
Факторы риска
(случайное совпадение неблагоприятных факторов):
1. наследственность,
2. гиподинамия;
3. излишняя
масса тела;
4. хронические
интоксикации (курение, алкоголь),
5. особенности
питания (избыток натрия, уменьшение магния и кальция);
6. профессиональные
вредности ( шум, вибрация );
7. неадекватная
реакция на стресс.
8. неоседлый
образ жизни,
Клиническая
картина заболевания.
Начинается
обычно незаметно, исподволь. Пациентов беспокоят слабость, головокружение,
непродуктивный сон, утомляемость, головная боль или тяжесть в затылочной или
теменной областях. Иногда вместо головной боли возникают ощущения
"онемения, ползания мурашек". Довольно часто заболевание не вызывает
ухудшения самочувствия. На этой стадии возможно спонтанное понижение АД, а
лечение особенно эффективно.
При
дальнейшем развитии болезни к перечисленным жалобам присоединяются признаки
поражения органов-мишеней: сердца, почек, мозга. Появляются гипертензивные
кризы.
В
дальнейшем болезнь усугубляется осложнениями.
Вопрос
к аудитории: "Когда необходимо обратиться к врачу?
Повторение
цифровых показателей АД:
-
систолическое АД от 90 до 140
мм рт. ст.
-
диастолическое АД от 60 до 90
мм рт. ст. являются нормой. АД от 140/ 90 до 159/ 94 мм рт. ст., согласно
классификации ВОЗ, называется пограничным. АД от 160/ 95 мм рт. ст. и выше является
повышенным.
Надо сказать,
что АД колеблется в течение суток. Обычно оно минимально ночью, между 23 и 3
часами, и максимально в конце дня, между 17 и 20 часами.
Различают
медленно прогрессирующее и быстро прогрессирующее течение АГ. Медленно
прогрессирующая АГ делится на 3 стадии:
I ст. -
повышение АД и отсутствие поражения органов - мишеней (сердца, мозга, почек);
II ст. -
повышение АД, развитие гипертрофии левого желудочка и ангиопатии сетчатки,
III ст. -
повышение и проявления артериолосклероза почек, тяжелого поражения мозга и
сердца, тяжелой ангиопатии сетчатки глазного дна.
Быстро
прогрессирующее течение (злокачественное) может развиваться на любой стадии
болезни, особенно, если её не лечить. Оно характеризуется очень высокими
цифрами давления, гипертонической энцефалопатией, кровоизлияниями,
ретинопатией, левожелудочковой недостаточностью. Течение болезни может
сопровождаться осложнениями, среди которых важнейшее значение имеют
гипертонические (гипертензивные) кризы. (Приложение N°2)
Осложнения:
ИБС, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, инсульт, почечная
недостаточность, потеря зрения.
Диагноз АГ
требует внимательного отношения.
Первичное
обследование:
Практикум.
Измерение АД
является методом выявления гипертонии и служит основой для рекомендаций по
изменению образа жизни, лечению и мониторированию. Поэтому точность измерения
важна в любой клинической ситуации. Наиболее точными приборами являются ртутные
сфигмоманометры. Анероидные и автоматические электронные приборы менее точны и
их следует калибровать, сравнивая с показателями ртутного манометра.
Амбулаторное
суточное мониторирование АД пока рутинно не используется во врачебной практике.
Этот метод чаще применяется в научных исследованиях, при подборе и оценке
эффективности медикаментозной терапии, для выявления пациентов с так
называемой, "гипертонией белого халата".
Факторы,
которые могут повлиять на измерение АД:
-
оборудование (некалибрированный ртутный тонометр, несоответствующий размерам
руки размер манжеты: неподходящая по длине или ширине манжета может привести к
ложным очень высоким показаниями; для взрослых применяется манжета шириной 13-15 см и длиной 30-35 см, рассчитанная на руку
среднего размера);
- подготовка
пациента (измерение должно осуществляться в положении сидя, после 5-минутного
отдыха, повторное измерение проводится через 30 сек.);
- процедура
(снижение ртутного столба со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду; следует избегать
"цифровых предпочтений", д именно величин, оканчивающихся на ноль);
- условия,
при которых проводится измерение; важно остерегаться "гипертонии белого
халата" — состояния, когда АД повышается только в присутствии врача и
падает когда пациент покидает кабинет; измерения, проводимые медицинскими
сестрами на дому, могут уменьшить, но не ликвидировать эффект "белого
халата".
Взрослые
должны знать свое АД и понимать, повышено оно у них или в норме.
Для повышения
выявляемости больных и охвата их лечением каждому человеку, обратившемуся за
любым видом медицинской помощи, необходимо измерить АД. Проведение массовых
скринингов для выявления лиц с АГ считается малоэффективным и не рекомендуется
для широкого применения. Врачи первичного звена здравоохранения контактируют с
большинством своих пациентов в течение 2-3 лет, и если при этих контактах они
будут измерять АД, то выявят большинство лиц с АГ и дадут им соответствующие
рекомендации.
Поскольку АД
подвержено значительным колебаниям, то прежде, чем поставить диагноз АГ,
необходимо подтвердить повышение давления путем повторных измерений в течение
нескольких недель или месяцев.
Измерение
артериального давления.
Оснащение:
Тонометр, фонендоскоп, ручка, лист (дневник здоровья), проточная вода, мыло,
полотенце, 3 % р-р перекиси водорода.
Порядок
выполнения:
1. Вымыть
руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем.
2.
Подготовить тонометр, фонендоскоп, лист, ручку.
3. Поместить
руку так, чтобы она находилась в разогнутом положении ладонью вверх.
4. Наложить
манжетку тонометра на обнаженное плечо на 2 - 3 см выше локтевого сгиба,
одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты.
5. Закрепить
манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.
6. Соединить
манометр с манжеткой.
7. Проверить
положение стрелки относительно нулевой отметки шкалы.
8. Нащупать
пальцами локтевую ямку, поставить на это место головку фонендоскопа.
9. Закрыть
вентиль на "груше" и накачать в манжетку воздух до тех пор, пока
давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 мм. рт. ст. тот уровень,
который предполагается.
10. Открыть
вентиль и медленно, со скоростью не более 2 мм. рт. ст. за 1с., выпустить воздух из
манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и
следить за показаниями шкалы манометра.
11. При
появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить уровень
систолического давления.
12. Отметить
величину диастолического давления, которая соответствует моменту резкого
ослабления или полного исчезновения тонов на плечевой артерии. Выпустить весь
воздух из манжетки.
13.
Зарегистрировать данные измерения артериального давления на листе в виде дроби
(в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое).
14.
Обработать головку фонендоскопа ватным шариком, смоченным в 3 % растворе
перекиси водорода.
15. Тонометр
и фонендоскоп сложить в чехол.
- Важно,
чтобы размеры манжеты сфигмоманометра соответствовал окружности плеча; рука
исследуемого должна лежать на уровне сердца, иначе полученные цифры будут
завышены.
- Во время
первого обследования выводят среднеарифметическое давление по результатам
нескольких измерений. Более точным является базальное давление (АД, измеренное
сразу после пробуждения после полноценного 6-7 часового сна).
- Исследовать
в амбулаторных условиях можно и околобазальное давление: измерять АД после
20-минутного отдыха в тихом, неярком помещении с использованием расслабления.
Важным
показателем является и пульсовое давление. Это – разница между систолическим и
диастолическим. В норме оно составляет 30-50 мм рт. ст.
http://www.med-prof.ru
НАЗАД В МЕНЮ
